Как повысить эффективность ухода за полостью рта
у больных на ИВЛ

Пивкина А. И., Гусаров В. Г., Замятин М. Н., Животнева И. В.

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

По современным представлениям ИВЛ-ассоциированная пневмония (НПивл) — это пневмония, развившаяся через 48 часов и более после интубации трахеи. На сегодняшний день нозокомиальная инфекция респираторного тракта занимает лидирующую позицию среди всех инфекционных осложнений, которые развиваются у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Развитие НПивл значительно удлиняет сроки госпитализации, повышает стоимость лечения и увеличивает риск неблагоприятного исхода у больных в отделениях реанимации.

Основным механизмом развития НПивл считается аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного нозокомиальной микрофлорой. Установлено, что микроорганизмы, вызывающие НПивл, в течение короткого времени колонизируют слизистую оболочку полости рта и размножаются в зубном налете у пациентов, которым проводится ИВЛ. Качественная гигиена полости рта позволяет уменьшить число условнопатогенных бактерий и предотвратить распространение инфекции из полости рта в нижние дыхательные пути.

Однако данный вид мероприятий общего ухода за больными имеет традиционно низкий приоритет у среднего медицинского персонала. Большинство сотрудников в отделениях реанимации хорошо информированы о необходимости ухода за полостью рта, но на практике выполняет эти мероприятия в полном объёме небольшой процент среднего медперсонала. Причины низкого приоритета мероприятий по уходу за полостью рта:

• манипуляции ухода традиционно выполняются по остаточному принципу;
• обычно занимают много времени;
• ограниченна возможность использования специальных приспособлений.

Кроме того, как правило, отсутствуют локальные протоколы и обучающие программы, в которых бы чётко был прописан порядок выполнения манипуляции.

Цель исследования: повышение эффективности ухода за полостью рта у больных, которым проводится респираторная поддержка.

Материалы и методы. Исследование проведено на базе отделения анестезиологии-реанимации (интенсивной терапии) [ОАР(ИТ)] НМХЦ им. Н.И.Пирогова. Отделение относится к ОРИТ смешанного типа и имеет в своем составе 12 коек. С 2006 года в отделениях реанимации НМХЦ им. Н. И. Пирогова действует Протокол профилактики нозокомиальной пневмонии. Мероприятия по гигиене полости рта являются одним из пунктов этого Протокола. Для достижения цели настоящего исследования был разработан отдельный протокол обработки полости рта, который включал в себя следующие положения:

• пациенту проводили постоянную аспирацию содержимого надманжеточного пространства через специальный канал интубационной или трахеостомической трубки;
• полость рта обрабатывали 4 раза в сутки; для обработки применяли 0,02 ⁰/0 водный раствор хлоргексидина;
• медсестра последовательно обрабатывала преддверье полости рта, зубы, спинку языка, корень языка и слизистую ротоглотки;
• в ходе обработки и по ее завершении выполняли аспирацию содержимого полости рта; после проведения деконтаминации полости рта выполняли увлажнение слизистой оболочки раствором буры с глицерином (Boraxi 3.0 + Glicerini 27.0)
• процедуру завершали санацией трахеи

Нами проведено сравнение двух методик обработки полости рта: традиционной методики и методики с использованием специализированных наборов для ухода за полостью рта.

При традиционной методике обработки ротовой полости использовали: марлевые салфетки, корнцанг, металлический лоток, санационный катетер (Рис. 1).

Рис. 1. Традиционная методика ухода за полостью рта

Специализированные наборы для ухода за полостью рта «kimVent» компании kimberly-Clark рассчитаны на использование в течение суток и состоят из: аспирационного катетера Янкауэра с защитным чехлом, аспирационных силиконовых зубных щеток, аспирационных тампонов, аппликаторных тампонов, пустых контейнеров для антисептика, аспирационных катетеров для санации полости рта и носа (Рис. 2).

Рис. 2. Специализированные наборы для ухода за полостью рта «kimVent»

В исследовании приняли участие 18 медицинских сестёр. Возраст участников исследования от 24 до 47 лет. Стаж работы в должности антибактериальных препаратов, назначенных по поводу НПивл, длительность ИВЛ, длительность пребывания в ОАР(ИТ), летальность.

Результаты исследования и их обсуждение. В ходе этапа исследования было заполнено 152 анкеты, из них в 76 анкетах выполнена оценка традиционного метода обработки полости рта, в оставшихся 76 анкетах проведен анализ использования специализированных наборов. Итоги анкетирования среднего медицинского персонала на этапе исследования представлены на рисунках 3-7.

Рис. З. Оценка удобства применения методов обработки полости рта

Как видно из рисунка, практически все опрошенные оценили удобство применения специализированных наборов по уходу за полостью рта на отлично и хорошо. Традиционному способу обработки полости рта в 100⁰/0 случаев дана удовлетворительная оценка.

Рис. 4. Оценка простоты использования методов обработки полости рта

Абсолютное большинство медицинских сестёр отметили простоту использования наборов «kimVent».

Рис. 5. Оценка качества обработки полости рта

В 96% случаев медицинские сестры отметили высокое качество обработки полости рта с помощью специализированных наборов, при этом качество обработки полости рта традиционным способом в 80% случаев оценено, как удовлетворительное.

Рис. 6. Оценка травматичности методов обработки полости рта

Важным моментом, отражающим качество ухода за полостью рта, является риск травматизации слизистой во время манипуляции. В 70% случаев медицинские сестры отметили высокую травматичность традиционного метода обработки полости рта. При использовании наборов “KimVent” риск травматизации слизистой оказался значительно меньшим.

Рис. 7. Время, затраченное на проведение процедуры

Немало важным является тот факт, что время, затраченное на проведении каждой процедуры обработки полости рта, при использовании специализированных наборов сократиось в среднем на 15 минут. Если учесть, что частота мероприятий ухода за полостью рта составляет 4 раза в сутки, то у медицинских сестёр в течение суточного дежурства высвобождается свободный час, который они могут посвятить другим, не менее важным делам.

На II этапе исследования группы больных значимо не отличались по полу и возрасту. Главной задачей II этапа исследования являлась оценка влияния различных способов ухода за полостью рта на основные показатели качества лечения больных в отделении реанимации (Табл.).

Таблица

Влияние метода обработки полости рта на показатели качества лечения больных на ИВЛ

Из таблицы видно, что в основной группе частота развития новых случаев НПивл сократилась вдвое, при этом показатель количества дней пневмонии/100 дней интубации снизился в три раза (с 52,4/100 до 18,4/100). Отмечено, что в основной группе развитие пневмонии происходило в более поздние сроки (8,7 против 4,8 сут.). Это позволяло многим больным преодолеть наиболее тяжелый период заболевания, потребовавшего проведения ИВЛ, без развития легочной инфекции, что в конечном итоге могло повлиять на прогноз. Обращает на себя внимание, что в основной группе уменьшилась продолжительность ИВЛ в среднем на 4 суток, однако изменения не являются статистически достоверными. Также не произошло достоверного изменения длительности пребывания в ОРИТ, однако в контрольной группе этот показатель был в среднем на 3 суток больше. Самые значимые изменения коснулись показателя летальности в исследуемых группах. Так в основной группе произошло более чем трехкратное снижение частоты неблагоприятных исходов. Трудно себе представить, чтобы одно лишь применение наборов для ухода за полостью рта могло привести к таким позитивным изменениям. С высокой вероятностью на все эти показатели мог влиять как фактор исходной тяжести основной патологии, так и сам факт участия больного в исследовании. Но необходимо отметить, что в основной группе все 7 больных, у которых развилась НПивл, выжили и были переведены из ОРИТ в профильные отделения, а в контрольной группе из 9 умерших у 6 НПивл могла оказать влияние на развитие неблагоприятного исхода. Если учесть результаты I этапа исследования, где показано значительное улучшение качества обработки полостью рта при использовании наборов, мы можем говорить о том, что применение новых технологий элементарного ухода за больным существенно повышает мотивацию медицинских сестер к выполнению этих рутинных манипуляций. Именно это позволило существенно улучшить результаты терапии тяжелой группы больных в ОРИТ и, безусловно, внесло свой вклад в те позитивные изменения показателей качества лечения, которые представлены в таблице.

При оценке фармакоэкономических показателей необходимо отметить, что применение специальных наборов для ухода за ротовой полостью позволило снизить количество дневных доз антибиотиков, назначенных по поводу НПивл, с 256 до 111. Это касалось всех групп антибиотиков и, в первую очередь, карбепенемов, применение которых сократилось более чем в 5 раз (с 84 до 15,500) и линезолида (с 73 до 9000). Объема экономии денежных средств, предназначенных на закупку дорогостоящих антибактериальных препаратов, с избытком хватило бы на обеспечение отделения реанимации специализированным расходным материалом дляухода за полостью рта в течение 2 лет.

Заключение. Применение специализированных наборов для ухода полости рта позволяет качественно улучшить результаты обработки слизистой ротовой полости у больных на ИВЛ, сократить время, затрачиваемое на манипуляцию, что существенно повышает мотивацию медицинских сестер к выполнению мероприятий ухода за больным. Кроме того, использование наборов приводит к значимому уменьшению частоты НПивл, позволяет отодвинуть сроки ее развития и существенно сократить использование антибактериальных препаратов. Все это может приводить к снижению летальности у больных, которым проводится респираторная поддержка.

1. Бременко А.А. Зюляева Т.П. Божьева ЛВ. и др. Принципы профилактики пневмонии, связанной с использованием ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Анестезиол. и реаниматол. — 2001. №2. – С. 16-19.
2. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина, Б.Р. Гельфанда. — М. 2009. — 90.
3. Binkley C., Furr L.A., Carrico R. et al. Survey of oral care practices in US intensive care units // Am. J. Infect. Control. — 2004. — V.32, Ne3. — P. 161-169.
4. Fields L.B. Oral care intervention to reduce incidence of ventilator-associated pneumonia in the neurologic intensive care unit // J. Neurosci. Nurs. — 2008. — No 40, — P. 291-298.
5. Fourrier F., Dubois D., Pronnier P. et al. Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit; a double-blind placebo-controlled multicenter study // Crit. Care Med. — 2005. — No 33. ~ P. 1728-1735.
6. Houston S., Hougland P., Anderson J.J. et al. Effectiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery // Am. J. Crit. Care, – 2002. – Ne 11. P. 567-570.
7. Kingston G.W., Phang P.T., Leathley MJ. Increased incidence of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients with subclinical aspiration // Am. J. Surg. — 1991, — No 161. —P, 589-92.
8. Koeman M., Van der Ven A.J.A., Hoepelman ILM. et al. Oropharyngeal decontamination with chlorhexidine gluconate-2%, with or without colistin, reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia: a randomized double-blind, placebo-controlled, multi center study // Proceedings of the 44th ICAAC. — Washington: ASM Press, 2004. — Abstract 3717.
9. Rello J., Sonora R., Jubert P. et al. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory irway care // Am. J. Respir. Crit. Care Med. ~ 1996. ~ No 154, —P. 111-115.
10. Rello J., Ollendorf D.A., Oster G. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database // Chest. – 2002. — V. 122, Ne 6. – P. 2115-2121.
11. Sirvent J.M., Torres A., Vidaur L. et al. Tracheal colonisation within 24h of intubation in Patients with head trauma: risk factor for developing early-onset ventilator-associated pneumonia // Intensive Care Med. ~ 2000. —No 26. — P. 1369-72.
12. Vincent J.L., Rello J., Marshall J. et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. EPIC II Group of Investigators // JAMA. — 2009. — Dee. 2.—V. 302, Ne 21. -C. 2323-9.